Delirium e agitazione nell’anziano
Percorso interattivo per valutazione, de-escalation, scelta del setting e supporto terapeutico.
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Principio fondamentale.
La sedazione non cura il delirium. Va considerata soltanto in presenza di distress marcato
o rischio immediato, dopo identificazione delle cause, trattamento del dolore, correzione
delle alterazioni fisiologiche e tentativo di misure non farmacologiche. Le indicazioni
devono essere adattate a RCP, prontuario e protocolli locali.
1. Profilo del paziente e setting
Nessun dato viene inviato o salvato. Inserire solo le informazioni necessarie alla valutazione.
2. Red flags e stabilità clinica
Se è presente una condizione critica, il problema prioritario è il setting e il trattamento causale, non la ricerca del sedativo “perfetto”.
3. Screening 4AT
In reparto utilizzare il 4AT. In ICU o recovery sono preferibili CAM-ICU o ICDSC.
4AT totale: 0/12
Delirium o deterioramento cognitivo significativo improbabili, salvo forte sospetto clinico.
4. Cause reversibili
Ricercare sistematicamente i driver. L’agitazione può essere il primo segno di una condizione critica.
5. Misure non farmacologiche
6. Soglia per una terapia farmacologica
7. Controindicazioni e modificatori della scelta
8. Riferimento farmacologico rapido
Dosi orientative geriatriche tratte dalla guida. Verificare sempre RCP, prontuario, interazioni, funzione epatica/renale e protocolli aziendali.
| Farmaco | Ruolo | Dose iniziale riportata | Avvertenze principali |
|---|---|---|---|
| Aloperidolo PO/IM | Opzione classica di breve durata nel delirium non da astinenza con distress/rischio. | 0,25–0,5 mg PO; 0,5 mg IM se necessario. Rivalutazione 30–60 minuti. | ECG ed elettroliti. QT, EPS, disfagia/aspirazione. Evitare in Parkinson e Lewy. |
| Quetiapina PO | Alternativa off-label quando si vuole ridurre il carico extrapiramidale. | 12,5–25 mg PO; rivalutazione dopo circa 60 minuti. | Sedazione, ipotensione, cadute e QT. Evidenza specifica limitata. |
| Risperidone PO | Alternativa off-label a bassissima dose. | 0,25–0,5 mg PO; rivalutazione dopo circa 60 minuti. | EPS, QT e ipotensione. Prudenza marcata nel fragile. |
| Olanzapina PO | Alternativa orale selezionata. | Nell’anziano considerare 5 mg/die come dose iniziale più bassa. | Sonnolenza, ipotensione ortostatica e bradicardia. |
| Olanzapina IM | Agitazione grave selezionata, preferibilmente in area monitorizzata. | >60 anni: 2,5–5 mg IM. Eventuale seconda dose dopo 2 ore. | No benzodiazepine parenterali entro 1 ora. Monitoraggio PA, FC, FR e coscienza per 4 ore. Evitare in MI acuto, angina instabile, severa ipotensione o bradicardia. |
| Lorazepam | Non di routine nel delirium non da astinenza. Centrale nel withdrawal. | Nella pratica geriatrica riportata: 0,5 mg PO/IM, con rivalutazione 30–60 minuti. | Depressione respiratoria, oversedation, cadute; rischio maggiore con oppioidi e insufficienza respiratoria. |
| Promazina / Talofen | Non preferenziale nel fragile cardiopolmonare. | Nessuna dose generale robusta proposta dalla guida. | Carico sedativo, ipotensivo e anticolinergico. |
| Dexmedetomidina EV | ICU: agitazione che impedisce ventilazione, svezzamento o estubazione. | Infusione 0,2–1,4 µg/kg/h; nei fragili partire più in basso; nessun bolo. | Monitoraggio continuo. Bradicardia, ipotensione, BAV avanzato e severa disfunzione ventricolare. |
| Propofol EV | Solo sedazione ICU/procedurale con gestione avanzata delle vie aeree. | Avvio lento e titolazione all’effetto; evitare boli rapidi nell’anziano. | Apnea, ipotensione, bradicardia e arresto. |
| Midazolam | Non per gestione routinaria del delirium di reparto. | Solo in contesto specialistico o palliativo definito. | Depressione respiratoria e oversedation. |
| Clonidina | Solo aggiunta nel withdrawal con iperattività autonomica. | Seguire protocollo specialistico locale. | Non monoterapia per delirium o crisi da astinenza. Bradicardia e ipotensione. |
| Ketamina | Nessun ruolo standard nel delirium geriatrico di reparto. | Non proposta nel protocollo ward-delirium. | Può complicare il quadro neuropsichiatrico; riservata a indicazioni specialistiche. |
Scenario: BPCO, ipercapnia o insufficienza respiratoria
Il bersaglio primario è la correzione dello scambio respiratorio. Valutare NIV bilevel
nell’acidosi respiratoria da riacutizzazione di BPCO e NIV/CPAP nell’edema polmonare
cardiogeno. Evitare la benzodiazepina “riflessa”. Se l’agitazione impedisce il supporto
respiratorio, aumentare il livello di monitoraggio e coinvolgere precocemente l’area critica.
Scenario: Parkinson o demenza con corpi di Lewy
Evitare aloperidolo. Correggere cause e ambiente, richiedere consulenza specialistica precoce.
Se una terapia orale è indispensabile, la quetiapina a dosi molto basse viene utilizzata
nella pratica clinica, ma resta una scelta off-label e con evidenza limitata.
Scenario: astinenza da alcol o benzodiazepine
Le benzodiazepine diventano il trattamento di prima linea perché riducono sintomi,
crisi e delirium da astinenza. Clonidina e dexmedetomidina possono essere soltanto
aggiunte per iperattività autonomica; non trattano da sole la fisiopatologia del withdrawal.
Scenario: fine vita
Nel paziente nelle ultime giornate di vita il target diventa il comfort proporzionato.
Separare questo percorso dal protocollo generale di delirium, coinvolgere familiari e
caregiver e seguire il protocollo palliativo locale per farmaco, via, dose e monitoraggio.